К сожалению, в последние годы ВИЧ инфекция получила очень широкое распространение. Но, несмотря на то, что лечению ВИЧ инфекция до сих пор поддается только частично, продолжительность жизни больного человека достаточно велика – до 15 – 20 лет. И поэтому нет ничего удивительного, что у многих ВИЧ инфицированных женщин появляется желание родить ребенка, особенно в том случае, если у них до сих пор нет детей.
Кто-то осуждает подобное желание больных женщин, кто-то поддерживает. Однако факт остается фактом, не зависимо от того, как к нему относятся окружающие – рождение ребенка является выбором женщины, которая хочет оставить после себя след. И этот ее выбор – ее право, ведь только женщина может взять на себя ответственность за жизнь и здоровье своего ребенка. Однако многих ВИЧ инфицированных женщин это не останавливает - ВИЧ и беременность идут рука об руку не так уж и редко, как может показаться на первый взгляд. А в некоторых случаях женщина решается родить от ВИЧ инфицированного мужчины.
Однако будущая мама ни в коем случае не должна забывать о том, что беременность при наличии ВИЧ инфекции радикально отличается от всех остальных. Рождение здорового ребенка вполне реально, однако для этого будущей маме придется приложить немало усилий. Но на что только не пойдет мать ради здоровья своего ребенка? Именно об этом и пойдет речь ниже.
Зачатие ребенка у ВИЧ положительной пары
Забота о здоровье ребенка должна начинаться с самого начала – с зачатия. Правильное зачатие позволяет в значительной степени снизить риск инфицирования малыша. Тот факт, что ребенок может быть инфицирован ВИЧ во время беременности, родов или вскармливании грудью, известно всем. Но мало кто знает, что невозможно инфицирование ребенка от отца, у которого имеется ВИЧ инфекция, так как вирус не проникает в сперматозоиды. И яйцеклетка, и сперматозоиды абсолютно стерильны – они не содержат в себе ничего, кроме питательных веществ, необходимых для развития зародыша, а также генетической информации родителей.
Но это только одна сторона медали. Как известно, сперматозоиды находятся в биологической жидкости – в семенной, в которой концентрация вируса иммунодефицита наиболее высока. А это значит, что инфицированный мужчина с очень высокой долей вероятности может передать вирус здоровой женщине. И даже если женщину это не пугает, она обязательно должна помнить, что она, в свою очередь, может инфицировать будущего кроху.
И даже в том случае, если инфицированы оба партнера, заниматься незащищенным сексом с целью беременности также крайне опасно. Попав в организм человека, вирус иммунодефицита видоизменяется. А при незащищенном половом акте партнеры инфицируют друг друга повторно, каждый своей разновидностью вируса. Кроме того, в подобной ситуации риск передачи вируса от матери к ребенку, поэтому так рисковать все же не стоит.
Именно для того, чтобы избежать этих осложнений, современная медицина предлагает несколько методов альтернативного зачатия для пар, где один или оба партнера ВИЧ инфицированы. К таким методам относятся:
- Пара, в которой инфицирована женщина
В том случае, если ВИЧ инфицирована в паре женщина, наиболее оптимальным и безопасным вариантом является искусственное осеменение (не путать с искусственным оплодотворением). В период овуляции – примерно на 13 – 14 день менструального цикла, во время выхода зрелой яйцеклетки из яичника, во влагалище женщины врач вводит во влагалище женщины предварительно собранную семенную жидкость.
- Пара, в которой инфицирован мужчина
В том случае, если в паре инфицирован мужчина, врачи предлагают несколько вариантов. Наименее часто используется половой контакт, который не защищен презервативом. Для этого пара при помощи врачей должна тщательно спланировать время овуляции – когда яйцеклетка вышла из яичника и готова к оплодотворению. День должен быть установлен точно для того, чтобы максимально повысить шансы на оплодотворение, так как каждый повторный незащищенный половой акт в разы повышает риск инфицирования женщины.
Перед подобным способом оплодотворения половые партнеры должны тщательно обследоваться на наличие тех или иных заболеваний, и при необходимости пролечить их. Кроме того, врачи проведут специальную терапию, которая разы снизит риск инфицирования женщины – это является очень важной мерой подготовки к зачатию.
Второй способ зачатия в данной ситуации – это очищение спермы и прямое введение во влагалище в определенный день менструального цикла, когда яйцеклетка готова к оплодотворению. Подобный способ оплодотворения на сегодняшний день является одним из наиболее безопасных для женщины и будущего ребенка, поэтому врачи рекомендуют парам, в которых муж ВИЧ инфицирован, именно данный способ зачатия.
Начало беременности
Итак, у пары все получилось и женщина беременна. Далее начинается не менее важный для здоровья будущего малыша период – непосредственно сама беременность. Будущая мама должна как можно быстрее обратиться в ближайший СПИД – центр. Специалисты этого центра назначат будущей маме все необходимые исследования, поставят женщину на учет, выдадут целый ряд фармакологических препаратов, которые помогут снизить риск передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку.
Помимо наблюдения в СПИД – центре будущая мама должна как можно раньше встать на учет по беременности. Конечно же, во время первого визита вам придется рассказать своему врачу – гинекологу про свое заболевание, однако помните о том, что ваш врач – это главный ваш союзник в борьбе за здоровье ребенка. Поэтому постарайтесь выстроить хорошие отношения со своим врачом. Не стоит принимать в штыки те или иные вопросы или советы врача – поймите одну вещь: никто не будет вас осуждать, и все вопросы врач задает только для того, чтобы помочь вам и вашему ребенку.
Как правило, врач направляет будущую маму на ряд стандартных при беременности обследований. К ним относятся: общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара в крови, ультразвуковое исследование. Однако помимо этого обследования ВИЧ инфицированной будущей маме, как правило, необходимо сдать анализы крови, которые позволят определить вирусную нагрузку и иммунный статус беременной женщины. Данные исследования жизненно необходимы – на их основании врач сможет оценить не только поведение вируса и состояние иммунного статуса, но и понять, каково общее состояние организма будущей мамы. Основываясь именно на этих данных, врач сможет определить дальнейшую тактику антиретровирусной терапии.
Кроме того, в том случае, если беременность не была запланированной и женщина не прошла полное исследование организма до зачатия, врач назначит ей анализы, которые покажут, есть ли у будущей мамы заболевания, передающиеся половым путем, анализы крови на гепатиты. Кроме того, врач возьмет мазок для определения микрофлоры влагалища.
Женщина ни в коем случае не должна игнорировать регулярное посещение врача – гинеколога и строгое выполнение всех его требований. В противном случае существует определенный риск преждевременных родов. А преждевременные роды в значительной степени повышают вероятность инфицирования ребенка ВИЧ инфекцией.
Медицинские процедуры во время беременности
Большая часть врачей – гинекологов и вирусологов справедливо полагают, что ВИЧ инфицированную беременную женщину необходимо максимально оградить от различного рода медицинских процедур. Разумеется, речь идет о тех процедурах, которые так или иначе связаны с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, и уж тем более с вторжением в слизистую оболочку матки. Все эти мероприятия в значительной степени повышают риск передачи ВИЧ инфекции от матери к плоду.
Как правило, все подобные процедуры беременным женщинам обычно назначают с целью диагностики тех или иных пороков развития и генетических заболеваний у плода. И если в случае обычной беременности подобные исследования практически полностью безопасны как для мамы, так и для будущего малыша, ВИЧ инфицированная женщина во время подобных процедур очень сильно рискует. Поэтому в том случае, если у женщины существуют какие – либо опасения, ей стоит обратиться за консультацией к генетику еще до наступления беременности.
Однако если ВИЧ инфицированной беременной женщине назначат подобные процедуры, она имеет полное право попросить врача объяснить, чем вызвана подобная необходимость, возможно ли заменить эти процедуры иными способами исследования, например, ультразвуковым, которое не требует проникновения в матку.
В том же случае, если по тем или иным причинам отказаться от подобных процедур нет никакой возможности, беременная женщина должна проследить за тем, чтобы врач в обязательном порядке перед проведением вмешательства назначил тест на вирусную нагрузку, при помощи которого определяется уровень содержания вируса в крови. Кроме того, необходимо проведение дополнительного курса антиретровирусной терапии, которая поможет в значительной степени снизить вероятность инфицирования ребенка.
На что нужно обратить внимание?
Существует несколько основных моментов, на которые ВИЧ инфицированная женщина должна обратить особо пристальное внимание. К основным моментам относятся оппортунистические инфекции.
Для беременной женщины с ВИЧ инфекцией серьезную угрозу представляет любое заболевание. Однако наиболее нежелательны так называемые оппортунистические инфекции, которые типичны для иммунодефицита и являются ничем иным, как показателем прогрессирования заболевания. Внизу описаны способы профилактики подобных инфекций:
- Домашние животные
Очень многие домашние животные зачастую являются источники инфекции. Даже в том случае, если животное выглядит здоровым, оно может являться переносчиком тех или иных патогенных бактерий и вирусов. Поэтому в том случае, если у будущей ВИЧ инфицированной мамы есть домашние питомцы, она должна поручить уход за ними членам своей семьи и регулярно обследовать животное у ветеринара.
- Окружающая среда и питание будущей мамы
Будущая мама должна быть очень аккуратной с водой. Во-первых, ни в коем случае недопустимо употреблять сырую воду – только кипяченую или бутилированную. Во-вторых, во время беременности необходимо избежать купания в естественных водоемах, потому что там может быть достаточно большое количество микробов.
Не менее важно исключить контакт беременной женщины с почвой, избегайте контакта с сельскохозяйственными животными, например, с коровами, овцами и козами. Не менее важно отказаться от сырых молочных продуктов и яиц. Все продукты необходимо приобретать только в специально установленных местах, избегая стихийных рынков.
- Регулярное посещение врачей
Очень важно для ВИЧ инфицированной будущей мамы своевременно и регулярно наблюдаться у всех необходимых специалистов. Какие именно специалисты – в каждом конкретном случае решается индивидуально, в зависимости от того, каковы имеющиеся сопутствующие заболевания. Но специалисты СПИД – центра и врач – гинеколог являются в этом списке строго обязательными. Как правило, при нормальном течении беременности в первой ее половине женщина должна посещать вышеназванных специалистов два раза в месяц, а после этого так часто, как это сочтут нужным врачи.
В том случае, если беременность протекает нормально, госпитализируют будущую маму в родильный дом примерно за две недели до предполагаемой даты родов. В том же случае, если имеются какие – либо отклонения в течение беременности, госпитализация может производиться на любом сроке, когда врач сочтет нужным. Отказываться от госпитализации ни в коем случае недопустимо – ведь при наличии ВИЧ инфекции риск развития различных осложнений увеличивается в разы.
Особенности течения ВИЧ в результате влияния беременности
Давно научно доказан тот факт, что во время беременности всегда происходит значительное снижение работы иммунной системы – это необходимо для того, чтобы организм женщины не отторгал плод. И вполне естественно, что ВИЧ инфицированная женщина переживает о том, каким образом беременность скажется на ее и без того ослабленной вирусом иммунной системе. Многие полагают, что это естественное изменение иммунной системы может ускорить развитие ВИЧ инфекции и ухудшить течение заболевания.
Однако многочисленные и продолжительные наблюдения за течением заболевания у ВИЧ инфицированных беременных женщин свидетельствуют о том, что никакого прогрессирования заболевания в период вынашивания ребенка не наблюдается. Более того – необъяснимо, но факт – более чем у половины женщин состояние иммунной системы после беременности улучшалось в разы. Однако, разумеется, только при том условии, что будущая мама получает все необходимое лечение.
Также нельзя обойти вниманием и такой щепетильный вопрос, как способы и вероятность инфицирования ребенка. В том случае, если беременная женщина не предпринимает никаких мер профилактики, вероятность того, что ребенок будет инфицирован, составляет примерно 40 – 50%. Существует несколько способов передачи ВИЧ от матери к ребенку – во время беременности, родов и даже во время грудного вскармливания.
- Заражение во время беременности
В некоторых случаях из кровотока матери вирус через плаценту может проникнуть к плоду. В норме плацента должна защищать кроху от различных содержащихся в крови матери возбудителей инфекции, в том числе и от ВИЧ. Но в том случае, если по каким – либо причинам плацента оказывается поврежденной, либо вовлеченной в воспалительный процесс, ее защитная функция в значительной мере снижается, и ВИЧ может проникнуть из организма матери в организм плода.
- Заражение во время родов
Существует два способа инфицирования ребенка во время родов. Во-первых, ребенок во время прохождения родовых путей может получить вирус в том случае, если на его коже или слизистых оболочках имеются небольшие ссадины или язвочки. Либо же ребенок может во время прохождения родов заглатывать влагалищный секрет и кровь инфицированной матери. А через слизистую оболочку желудка и кишечника ВИЧ может попасть в кровь ребенка.
- Заражение во время грудного вскармливания
В случае грудного вскармливания ребенок может заразиться как непосредственно через грудное молоко, так и через кровь в том случае, если у мамы появляются трещины на сосках. Риск инфицирования ребенка во время грудного вскармливания составляет примерно 40%. Поэтому зачастую врачи предлагают сразу же после рождения перевести ребенка на искусственное вскармливание. Это гораздо более безопасно, чем вскармливание грудью в данном случае.
Факторы риска инфицирования малыша
Врачи разделяют факторы, которые в значительной степени влияют на уровень риска инфицирования ребенка ВИЧ, на три основных группы:
- Материнские факторы
Одним из самых главных факторов является вирусная нагрузка материнского организма. Чем выше у женщины показатели вирусной активности, тем выше риск инфицирования ребенка вирусом иммунодефицита человека. Еще один немаловажный фактор – иммунный статус женщины. Чем меньше содержание в крови у беременной женщиной иммунных клеток, тем больше вероятности, что ребенок также инфицируется.
Кроме того, немалую роль играет образ жизни ВИЧ инфицированной беременной женщины. Так, например, все вредные привычки, такие как курение, употребление алкогольных напитков, в значительной степени ухудшает состояние иммунной системы, а значит, риск передачи вируса иммунодефицита человека ребенку также повышается в разы. Кроме того, весьма неблагоприятно сказывается наличие у женщины различных инфекций половых органов. Для того чтобы снизить риск передачи вируса иммунодефицита от матери к ребенку, врачи используют специальную антиретровирусную терапию.
- Акушерско-гинекологические факторы
Существуют также определенные гинекологические факторы. Одним из первых подобных факторов является преждевременное излияние околоплодных вод. В том случае, если безводный период составляет более трех часов, риск инфицирования ребенка вирусом иммунодефицита человека увеличивается примерно на 40%. И далее каждый последующий час безводного периода увеличивает риск передачи вируса на десять процентов.
- Плодные факторы
От физиологических особенностей ребенка также зависит риск передачи вируса иммунодефицита. Так, например, очень важную роль играет вес новорожденного ребенка – чем ниже масса тела малыша, тем больше шансов того, что вирус сможет проникнуть в организм ребенка. И это не удивительно – в том случае, если у ребенка маленький вес (менее 2500гр), у него недостаточно хорошо развита иммунная система, да и защитная реакция слизистых оболочек и кожных покровов также еще очень слаба. Все эти факторы в совокупности и приводят к повышению риска инфицирования ребенка вирусом иммунодефицита.
То же самое справедливо и по отношению к преждевременным родам – чем раньше произошли роды, тем слабее у ребенка развита иммунная система. Кроме того, врачи отмечают следующую особенность – если у ВИЧ инфицированной женщины рождаются двое малышей. У первого крохи риск инфицироваться вирусом намного выше. Объясняется это тем фактором, что ребенок, проходящий родовые пути первым, гораздо дольше контактирует с биологическими жидкостями матери – кровью и влагалищными выделениями.
В большинстве случаев в том случае, если беременная женщина ВИЧ инфицирована, врачи принимают решение о проведении родоразрешения путем кесарева сечения. Данный способ позволяет снизить риск инфицирования ребенка ВИЧ примерно на 45%. Само собой разумеется, что в данном случае речь может идти только о плановом кесаревом сечении, к которому будущую маму врачи начинают готовить заранее и планомерно. Если все сделано правильно, риск передачи вируса не более 3%, что является весьма хорошим показателем.
Таким образом, наши читательницы могут сами убедиться в том, что рождение здорового ребенка у женщины, инфицированной вирусом иммунодефицита, вполне реально. Однако для этого будущие мама с папой должны плотно сотрудничать с врачами – гинекологами и специалистами из СПИД – центров. Врачи помогут подобрать подходящую схему антиретровирусной терапии для мамы, а также необходимый профилактический курс для новорожденного малыша.
Для того чтобы все меры профилактики передачи вируса иммунодефицита от матери к ребенку оказались на самом деле эффективными, родители должны очень тщательно соблюдать все рекомендации врачей. Особенно остро это касается приема фармакологических препаратов – четкая и точная схема лечения очень и очень важна для достижения желаемого положительного результата. В том случае, если будущая мама будет не только пропускать прием тех или иных лекарственных препаратов, но даже просто нарушать временные интервалы, эффективность лечения будет снижаться в разы.
Однако беременность и ВИЧ инфекция все же не исключают друг друга. Поэтому помните о том, что если чего-то очень сильно захотеть, это обязательно сбудется. И ваш малыш будет радовать вас еще долгие годы. Ведь вряд ли можно найти что-то дороже улыбки и смеха ребенка!
Беременность при ВИЧ. Как родить здорового ребенка?
Несмотря на то, что вирус иммунодефицита человека – заболевание серьезное и неизлечимое, при своевременном и правильном лечении жизнь инфицированного человека может практически не отличаться от жизни здорового.
Яркий пример тому - рождение детей у ВИЧ-инфицированных родителей.
Для начала стоит знать, что анализ на ВИЧ беременным делают в самом начале и во время 30 недели беременности. Так что, та будущая мама, чей статус будет положительным, обязательно узнает об этом и сможет начать лечение, чтобы снизить риск заражения своего ребенка. Инфекция от матери к ребенку может передаться в трех случаях: во время беременности, например, через околоплодные воды или при неосторожном обследовании; во время родов, например, если ребенок случайно проглотит кровь или вагинальные выделения матери; в период грудного вскармливания, чего быть не должно ни в коем случае.
Инфицирование во время беременности может произойти на любом сроке, чаще всего – незадолго до родов. Самая сильная опасность возникает тогда, когда малыш долгое время находится в утробе без околоплодных вод. Но в основном попадание вируса в организм ребенка происходит во время родов. Это подтверждает статистика – так заражается 50% детей, 20% - во время грудного вскармливания. Еще одни пугающие цифры: без соответствующего лечения каждый четвертый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, заражается вирусом.
Кроме гинеколога, ВИЧ-положительная мама должна регулярно посещать специалиста СПИД-центра. лечение проводится антиретровирусными препаратами, которые, конечно, не выводят вирус из организма полностью, но помогают снизить вирусную нагрузку, что значительно улучшает физическое состояние организма и снижает риск заражения ребенка от организма матери. На 26 неделе беременности у инфицированной женщины измеряют вирусную нагрузку, CD4, которые отвечают за реакцию иммунной системы на попадающие в наш организм инфекции, и, конечно, проводят общий и биохимический анализ крови. А, начиная с 28 недели, назначают особую антиретровирусную профилактику. При этом крайне важно соблюдать расписание приема лекарств и их дозировку, так как отклонение от назначенного времени, или, тем более, пропущенная дозировка, могут повлиять на здоровье будущего малыша.
Если вирусная нагрузка беременной перед родами составляет 1000 копий/мл, то женщине назначают кесарево сечение – так риск заразиться значительно снижается, а в совокупности с антиретровирусным лечением составляет меньше 1%. Также риск можно снизить, соблюдая определенные правила: минимизировать период нахождение ребенка в утробе после того, как отошли воды; тщательно мыть ребенка перед всеми необходимыми медицинскими процедурами; не прикладывать младенца к груди матери.
При этом нельзя забывать, что первые полтора года жизни в теле ребенка сохраняются антитела матери, поэтому все это время точный ВИЧ-статус малыша узнать нельзя. С рождения он проходит антиретровирусную профилактику и кушает только искусственную смесь, так как грудное молоко матери заразит младенца вирусом. В 18 месяцев ребенок проходит тестирование, после чего становится известен его ВИЧ-статус и, при необходимости, проходит соответствующее лечение. Важно помнить, что благодаря АРВ-терапии, ребенок, скорее всего, родится здоровым и сможет жить полноценной жизнью, радуя своих родителей.
Современными медиками отмечена тенденция к увеличению количества беременных ВИЧ-инфицированных женщин. А это в свою очередь вызывает огромное количество трудностей у акушеров-гинекологов, ведь существует высокая вероятность передачи ВИЧ при беременности и родах ребенку. Чтобы снизить подобный риск, ВИЧ-инфицированные беременные должны соблюдать определенные правила во время вынашивания малыша, обязательными являются регулярные посещения гинеколога и употребление прописанных медикаментов.
Признаки и диагностика ВИЧ у беременных
В современном мире широко распространён вопрос «можно ли забеременеть при ВИЧ?». Ответ положительный, поскольку довольно часто женщина, которая запланировала вместе со своим супругом родить ребенка, даже не подозревает о наличии у себя или партнера вируса иммунодефицита.
Поэтому, чтобы своевременно обнаружить заболевание, пациентка должна сдать анализы на определение ретровируса в следующие периоды:
- в процессе планирования зачатия;
- в третьем триместре вынашивания;
- после осуществления родовой деятельности.
Обязательным условием является сдача анализов половым партнером. Исследование осуществляется путем забора крови из вены. Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты, но только в случае наличия у человека каких-либо хронических заболеваний, в этом случае нужно осуществить повторную сдачу биологического материала.
Современная медицина подразумевает использование 2 исследований на ВИЧ во время беременности:
- Иммуноферментный анализ - указывает на наличие в организме женщины антител к возбудителю.
- Полимеразная цепная реакция - показывает непосредственно присутствие в крови свободных вирусов.
Если женщина уже находится на стадии вынашивания плода, то сдача анализов на иммунодефицит должна проводиться на 6-10 неделе. Когда у беременной обнаруживается ВИЧ на ранних сроках, она может принять взвешенное решение - отказаться от рождения ребенка или начать прием препаратов, снижающих вероятность передачи вируса малышу.
Если анализ на присутствие иммунодефицита отрицательный, то всё равно на 28-30 неделе следует пройти повторный тест, поскольку существует риск заражения женщины на более поздних сроках.
В свою очередь яркими признаками течения ВИЧ-инфекции у беременных женщин являются следующие:
- значительное повышение температуры тела без очевидных причин;
- болезненные ощущения в горле, симптомы простуды;
- увеличение лимфоузлов;
- диарея.
К сожалению, ВИЧ-инфицированная беременная не всегда может своевременно заметить какие-либо проблемы со здоровьем и отправиться на консультацию к доктору, так как у 60% больных возбудитель никак себя не проявляет.
Главное помнить, что диагноз «ВИЧ при беременности» - это не клеймо. При качественном и своевременном лечении можно снизить вероятность заражения младенца до 2%.
Ведение беременности с ВИЧ
Если при беременности обнаруживают ВИЧ, то с женщиной проводится длительный разговор, в ходе которого отмечается особая важность приема лекарственных средств и посещения инфекциониста. Контролируется эффективность АРВ-профилактики, анализируется наличие различных побочных эффектов от приема медикаментозных препаратов.
Ведение беременности у ВИЧ-инфицированных также включает в себя составление долгосрочного плана наблюдения за пациенткой в региональном консультативно-диспансерном кабинете. Первое обследование в данном учреждение проводится за 14 дней до начала употребления АРВ-препаратов. Вторичное выполняется уже через месяц после их регулярного приема. Затем женщина каждые 4 недели должна приходить на сдачу анализов.
Беременность ВИЧ-инфицированных тщательно контролируется, поэтому практически каждый месяц выполняется определение уровня лимфоцитов СD4 и нагрузки вируса. Кроме того, женщина регулярно сдает общий и биохимический анализ крови.
Количество лимфоцитов выявляется для того, чтобы определить состояние иммунной системы и подобрать наиболее подходящие для лечения препараты. Если в процессе беременности ВИЧ-положительной женщины количество лимфоцитов данного типа снижено, то необходимо принять меры для профилактики развития пневмоцистной пневмонии и других серьезных осложнений.
Уровень нагрузки ретровируса определяется для выявления эффективности АРВ-терапии и с целью определения наиболее оптимального варианта родоразрешения.
Лечение ВИЧ у беременных
ВИЧ-инфекция и беременность является довольно опасным сочетанием, поэтому после постановки диагноза не следует затягивать с медицинской помощью, нужно сразу приступить к лечению . Прием препаратов нельзя прерывать, так как они позволяют уменьшить количество возбудителя и предупредить передачу ретровируса плоду.
Если беременная больная ВИЧ знала о своем диагнозе ещё до оплодотворения, то ей следует обязательно проконсультироваться с врачом относительно приема лекарственных средств. Это связано с тем, что ранее употребляемые препараты могут неблагоприятным образом сказаться на состоянии здоровья будущего ребенка и возможно следует пересмотреть назначенную схему.
Главное - женщина должна понимать, что ВИЧ-терапия при беременности производится с целью защиты будущего малыша, а не матери, поэтому безответственно относиться к приему лекарственных средств нельзя. Как правило, лечение делится на три этапа - в процессе беременности (до 28 недели), с 28 недели и уже после родовой деятельности. Именно в эти периоды врач может вносить коррективы в назначенную терапию.
ВИЧ и беременность сопровождаются употреблением таких препаратов, как Ретровир и Невирапин. Последний можно принимать как в форме таблеток, так и внутривенно. После родов женщина продолжает использовать эти препараты, а ребенку прописывают сиропы Невирапин или Азилотимидин. Если наблюдалась ВИЧ (СПИД) беременность и АРВ-терапия не применялась, то вышеуказанные средства ребенку не прописываются.
Беременность и ВИЧ: последствия для плода
На сегодняшний день довольно актуальным является вопрос: как ВИЧ влияет на беременность? Иммунодефицит может стать причиной регулярных выкидышей, рождения недоношенных или мертвых детей.
Кроме того, отмечается негативное влияние ВИЧ-инфекции на плод даже в случае рождения живого ребенка. Если малыш был заражен внутриутробной ВИЧ-инфекцией, то можно ожидать следующих осложнений:
- гипотрофия - встречается приблизительно в 70% случаев;
- серьёзные нарушения в нервной системе - вероятность возникновения от 50 до 70%;
- хроническая диарея;
- лимфаденопатия - присуща 90% зараженных детей;
- молочница ротовой полости;
- задержки в развитии (в основном психического характера) - подобные проявления наблюдаются в 60% случаев.
При поражении центральной нервной системы у младенца могут отмечаться такие признаки, как атрофия области мозжечка, образование внутричерепных кальцификатов.
Установлено, что у ВИЧ-беременных риск заражения ребенка в случае отсутствия какого-либо лечения составляет от 30 до 50%, при АРВ-терапии это значение падает до 2% (только в случае своевременного начала приема лекарств).
Беременность и ВИЧ-инфекция: способы профилактики
Забеременеть при ВИЧ можно, а вот снизить вероятность передачи возбудителя ребенку довольно сложно, но это также реально. Сейчас не существует таких профилактических действий, которые бы убрали риск инфицирования плода полностью, но разработан ряд мер, направленных на значительное уменьшение шансов рождения младенца со СПИДом. К ним относятся:
- регулярная сдача анализов на ретровирус;
- кесарево сечение в плановом порядке обезопасит малыша от заражения вертикальным путем (в процессе прохождения через родовые пути матери);
- если было принято решение рожать естественным способом, то врачи исключают вероятность ранней амниотомии, дезинфицируют половой канал и снижают вероятность разрывов и рассечений в зоне промежности;
- употребление антиретровирусных препаратов, обязательно назначается Зидовудин;
- полное исключение грудного кормления младенца.
Если выполнять все вышеуказанные меры и параллельно осуществлять лечение специальными препаратами, то вероятность родить здорового ребенка достаточно высока.
Должное внимание следует уделить психологическому состоянию женщины, ведь обнаруженная в процессе обследования ретровирусная инфекция может привести к нервным срывам и потере плода.
ВИЧ-инфекция на сегодняшний день, к сожалению, весьма распространенное заболевание. На 1 ноября 2014 года общее число ВИЧ-инфицированных зарегистрированных россиян составило 864 394 человека, а в 2016 в некоторых городах даже превышен эпидемиологический порог. В их числе и женщины детородного возраста, которые хотят и могут осуществить свое желание иметь ребенка. При тщательно спланированном подходе и координированной работе пациентки и врачей на нескольких уровнях, возможно рождение здорового малыша с минимальным риском для собственного здоровья.
Исследования по поиску наиболее эффективного комплекса мероприятий, позволяющих предотвратить передачу вируса о матери к ребенку, велись не один год. Начинались эти изыскания с обследования и лечения ВИЧ-инфицированных женщин Малайзии, Мозамбика, Танзании и Малави, то есть тех стран, где процент ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста достигал 29% (!) от общего числа этих женщин. Актуальность проблемы была в том, что в этих и ряде других стран наблюдался чрезвычайно высокий уровень материнской и детской смертности. Далее исследования проводились в ряде европейских стран, выработаны определенные схемы ведения беременных и профилактических мероприятий в родах, которые сейчас регламентированы в стандартах оказания медицинской помощи.
ВИЧ-инфекция – это хроническое инфекционное заболевание, которое вызвано вирусом иммунодефицита человека двух видов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Суть этой инфекции в том, что вирус встраивается в иммунные клетки (непосредственно в генетический материал клетки) организма, повреждает и подавляет их работу. Более того, когда защитные клетки размножаются, они воспроизводят копии, также пораженные вирусом. В результате всех этих процессов происходит постепенное уничтожение иммунной защиты организма.
У ВИЧ-инфекции нет каких-либо специфических симптомов, она опасна развитием оппортунистических (сопутствующих) инфекций и злокачественных новообразований. Это происходит из-за того, что организм не способен сопротивляться вторжению болезнетворной флоры извне, размножению патогенной и условнопатогенной флоры собственного организма, а также снижается онкологическая защита организма. В организме регулярно случаются генетические поломки на клеточном уровне, в норме «неправильные» клетки быстро уничтожаются и не несут опасности, при ВИЧ-инфекции же количество клеток-киллеров (специальная популяция клеток, распознающих измененный генетический материал и уничтожающих его) значительно снижается. Организм беззащитен не только перед онкологией, но и перед банальной простудой. Крайней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.
Пути передачи инфекции
1. Естественный: контактный (преимущественно половой при любых видах полового контакта) и вертикальный (от матери к плоду через кровь).
2. Искусственный:
Артифициальный немедицинский (использование загрязненного инструментария для маникюра, педикюра, пирсинга, нанесения татуировок; использование общего шприца для внутривенного введения наркотиков);
Артифициальный медицинский (попадание вируса в результате пересадки тканей и органов, переливания компонентов крови и плазмы, использования донорской спермы).
Диагностика на ВИЧ при беременности:
1. Определение антител к ВИЧ методом ИФА производится трижды за беременность (при постановке на учет, в 30 недель и в 36 недель). Если впервые получен положительный результат, то далее проводится блоттинг.
Обследование на ВИЧ производится всегда с согласия пациентки, в последнее время в некоторых центрах выделяется квота для однократного обследования на ВИЧ отца ребенка.
Вначале проводится дотестовое консультирование, собирается инфекционный и половой анамнез, выясняется наличие, характер и стаж вредных привычек и интоксикаций. Не следует обижаться на акушера – гинеколога за, казалось бы, неуместные вопросы про внутривенные наркотики и количество половых партнеров, про алкоголь и курение. Все эти данные позволяют определить вашу степень риска в акушерском плане, и речь не только о ВИЧ-инфекции. Также вам расскажут, что такое ВИЧ-инфекция, чем она грозит человеку, как передается и как можно предупредить заражение , какие могут быть результаты и в какие сроки. Возможно, вы читали и в курсе про основные аспекты этой проблемы (мы надеемся на это), но послушайте врача и, может быть, у вас появятся новые вопросы, которые вы хотели бы задать. Не считайте дотестовое консультирование формальностью.
Послетестовое консультирование проводится в случае получения положительного результата на ВИЧ. Повторяется вся та же информация, что и в дотестовом консультировании, потому что теперь эта информация носит уже не ознакомительный, а практический характер. Затем подробно разъясняется влияние ВИЧ-инфекции на беременность, риск передачи плоду и как его минимизировать, как жить дальше с таким заболеванием, чем лечить и куда обращаться в тех или иных случаях.
Пациентка должна быть проконсультирована инфекционистом СПИД-центра (стационарно или амбулаторно, это зависит от акушерской ситуации) и поставлена на учет. Без учетной записи невозможно получить препараты антиретровирусной терапии, они выдаются по льготе, а покупать их самостоятельно мало кто может себе позволить. Цена препаратов колеблется примерно от 3000 до 40000 тысяч рублей за 1 препарат, а, как правило, пациент получает от двух до пяти видов препаратов.
2. Иммунный и линейный блоттинг – это высокочувствительный метод исследования для подтверждения или опровержения диагноза ВИЧ-инфекции. Этот метод задействуется, если пришел сомнительный или положительный результат на антитела к ВИЧ. В этом случае (если кровь взята на второй этап исследования) в женскую консультацию отправляют результат «ВИЧ задержан».
3. Определение иммунного статуса.
Иммунный статус – это количество CD4+ Т-клеток в кубическом миллиметре крови. Это защитные клетки лимфоцитарной системы, их количество отражает степень пораженности иммунной системы инфекцией, глубину инфекционного процесса. В зависимости от количества CD4+ Т-клеток выбирается активность антиретровирусной терапии.
У здорового человека количество CD4+ Т-клеток находится в пределах 600 – 1900 клеток/мл крови. Непосредственно после инфицирования (через 1-3 недели) уровень клеток может резко снизиться (но мы редко видим пациента на этой стадии), затем организм начинает сопротивляться и количество лимфоцитов возрастает, но уже не достигает исходного уровня. Далее уровень CD4+ Т-клеток постепенно снижается примерно на 50 клеток/мл в год. Длительное время организм может сопротивляться ВИЧ-инфекции самостоятельно, но с наступлением беременности ситуация меняется, здесь назначение разрешенных антиретровирусных препаратов производится всем без исключения женщинам.
4. Определение вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка отражает количество копий вирусной РНК (генетическая основа), которое циркулирует в крови. Чем больше этот показатель, тем опаснее течение болезни, быстрее поражение иммунной системы и выше риск передачи любым путем. Показатель менее 10 тысяч копий в одном мкл считается низкой вирусной нагрузкой, а более 100 тыс.копий/мкл – высокой.
5. Экспресс – тестирование на ВИЧ. Этот вид исследования производится в том случае, если женщина поступает в родильный дом необследованной, и нет времени ждать результатов ИФА на ВИЧ (экстренная ситуация, требующая родоразрешения). В такой ситуации производится забор крови на анализ методом ИФА и экспресс – тестирование одновременно. Окончательный диагноз «ВИЧ-инфекция» по результату экспресс – теста выставить нельзя. Но положительный или сомнительный результат такого экстренного анализа уже служит показанием для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах и назначения антиретровирусной профилактики ребенку в первые сутки (сироп). Вероятное токсическое действие химиопрепарата не сопоставимо с возможной профилактикой передачи ВИЧ-инфекции малышу. Далее в течение 1 – 2 дней приходит результат ИФА, в зависимости от результата проводится дообследование, консультирование инфекционистом СПИД-центра.
Планирование беременности с ВИЧ
Реализация своей детородной функции – это право каждой женщины, как бы к этому не относились окружающие. Но в случае с ВИЧ-инфекцией запланированная беременность – это практически единственный шанс родить здорового малыша и не передать ему вирус. Также существуют семьи, где инфицирован только один из супругов. Далее мы расскажем, как осуществляется зачатие в этих случаях.
1. Инфицированы оба супруга.
Полное обследование пары на значимые инфекции. Должны быть сданы анализы на гепатиты В и С, микрореакция на сифилис, анализы на ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазма, микоплазма), вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна – Барра. Все выявленные заболевания следует максимально полно пролечить, так как это снижает риск внутриутробного инфицирования плода.
Общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, консультации специалистов по показаниям).
Консультация инфекциониста СПИД-центра и своевременное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обоим партнерам. Это нужно, чтобы снизить вирусную нагрузку и максимально обезопасить партнеров, так как они могут быть инфицированы раным видами вируса. К тому же, попадая в организм человека, вирус неизбежно мутирует.
2. Инфицирована жена, муж здоров.
Эта ситуация является наиболее «простой» для медиков в плане безопасного зачатия, так как не требуется незащищенный половой контакт, но с большими рисками для будущего ребенка.
Также следует провести общее обследование и специфические анализы на инфекции, пролечить выявленные инфекции.
Женщине необходимо проконсультироваться у инфекциониста СПИД-центра, если она еще не состоит на учете, то встать на учет, сообщить о планируемой беременности и получить препараты антиретровирусной терапии.
Наиболее безопасным способом зачатия является искусственное осеменение. Это способ, при котором в период овуляции (на 12 – 15 дни менструального цикла) во влагалище женщины искусственно вводят сперму партнера.
3. Инфицирован муж, жена здорова.
Женщине гораздо легче получить ВИЧ-инфекцию при контакте с зараженным мужчиной, нежели мужчине в тех же условиях. Это происходит, потому что контакт спермы и слизистой влагалища гораздо дольше, чем контакт кожи и слизистой полового члена с вагинальным секретом. По этой причине естественное зачатие в данной ситуации сопряжено с высоким риском инфицирования, и чем больше попыток, тем выше вероятность.
Общее обследование и лечение то же, что и в предыдущих случаях.
Предпочтительный способ зачатия – это введение очищенной спермы во влагалище женщины в дни овуляции. Мало кто знает, что сами сперматозоиды не могут быть инфицированы вирусом иммунодефицита, но вот окружающая их семенная жидкость, напротив, несет очень высокую вирусную нагрузку. Если ввести очищенную сперму, то риск заражения минимальный (содержание вируса при очистке может снижаться до 95%). Данный способ является предпочтительным парам с указанным инфекционным анамнезом.
В некоторых случая применяют экстракорпоральные методы оплодотворения (ЭКО, ИКСИ). Как правило, данные методы применяются, если в наличии также патология спермы партнера (азооспермия, астенозооспермия и другие) или другие формы бесплодия.
Ведение беременности с ВИЧ
1. Как беременность влияет на ВИЧ-инфекцию?
Беременность – состояние естественной иммуносупрессии за счет высокого уровня прогестрона (гормона, сохраняющего беременность). Некоторое подавление иммунитета необходимо для того, чтобы организм матери не отторг организм плода, так как ребенок – это самостоятельный организм, который наполовину наследует генетический материал отца, а значит, является чужеродным.
При отсутствии антиретровирусной терапии ВИЧ во время беременности может прогрессировать, из латентной стадии переходить в стадии с осложнениями, что грозит не только здоровью, но и жизни.
При своевременно начатом лечении значительной динамики в развитии ВИЧ-инфекции не наблюдается. По некоторым данным после родов состояние иммунитета даже улучшается, чем это объяснить пока не знают, но такие данные есть.
Во время беременности женщина, живущая с ВИЧ, наблюдается у двух акушеров – гинекологов. Акушер – гинеколог женской консультации осуществляет общее ведение беременности, назначает обследование согласно приказу № 572 и лечение акушерской патологии (угроза прерывания беременности, тошнота и рвота беременных, преэклампсия и другие).
Акушер – гинеколог СПИД-центра осматривает пациентку не менее трех раз за беременность. Здесь акушерский осмотр сочетается с данными об иммунном статусе и вирусной нагрузке, исходя из совокупности обследований, производится выработка тактики ведения и лечения, возможна смена антиретровирусной терапии или добавление еще одного препарата к схеме. При последнем визите в сроке 34 – 36 недель пациентке на руки выдается не только врачебное заключение, но и препарат для химиопрофилактики ВИЧ во время родов (внутривенное введение), а также препарат для химиопрофилактики ВИЧ ребенку в форме сиропа. Также женщине выдается подробная схема применения обоих форм препаратов.
2. Как ВИЧ-инфекция влияет на беременность?
Конечно, прежде всего, нас интересует риск передачи вируса ребенку. Другие осложнения беременности редко связаны напрямую с ВИЧ-инфекцией. На возможность забеременеть инфицирование напрямую не влияет.
Без проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицирования риск передачи вируса от матери к плоду составляет от 10% до 50%. Передача вируса может осуществляться несколькими способами:
1. Заражение во время беременности.
2. Заражение во время родов.
3. Заражение во время кормления грудью.
Процентное соотношение видов инфицирования ребенка представлено на рисунке.
В данном вопросе есть много аспектов и рисков, которые определяют исход беременности с ВИЧ.
Материнские аспекты:
Вирусная нагрузка (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи ВИЧ ребенку);
Иммунный статус (чем меньше количество CD4+ Т-клеток, тем менее защищен организм матери и выше риск присоединения любых бактериальных, вирусных и грибковых осложнений, что не может сказаться на ребенке);
Сопутствующие заболевания и вредные привычки.
Все хронические заболевания (особенно воспалительные) в той или иной мере снижают иммунитет. Особенно интересует вашего врача наличие гепатитов В и С (что не редкость у женщин – пользовательниц инъекционных наркотиков в прошлом или имеющих половой контакт с пользователем наркотиков), ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и другие), а также вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и психоактивные вещества в прошлом или на данный момент). Наркотики – это риск прямого внутривенного инфицирования рядом инфекций, а также формирования тяжелых осложнений, от инфекционного эндокардита до сепсиса. Алкоголь – это веский фактор формирования иммунодефицита сам по себе, а в сочетании с имеющейся ВИЧ-инфекцией, значительно ухудшает прогноз.
Акушерско – гинекологические аспекты во время беременности:
Иногда возникает необходимость проведения инвазивной диагностики во время беременности (амниоцентез – забор околоплодной жидкости, кордоцентез – забор крови из пупочной вены), если для здоровой женщины эти мероприятия проходят с минимальным риском (менее 1% самопроизвольных выкидышей и подтекания околоплодных вод), то для инфицированной пациентки эти манипуляции могут быть опасны, так как увеличивается возможность передачи вируса ребенку. В случае возникновения такой ситуации, когда генетик (или врач УЗИ) рекомендует провести инвазивную диагностику, необходимо объяснить пациентке все риски (возможное рождение плода с генетическим синдромом и повышенный риск инфицирования), взвесить и принять согласованное решение. Окончательное решение всегда принимает пациентка.
Патология плаценты (хроническая фетоплацентарная недостаточность, плацентит). При многих патологиях плаценты страдает одна из главных ее функций – барьерная, таким образом, создаются предпосылки для попадания вируса в кровоток ребенка. Также вирус может попадать в клетки плаценты и размножаться, а далее инфицировать плод.
Во время родов (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»)
Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод,
- стремительные роды,
- затяжные роды и аномалии родовой деятельности,
- родовые травмы.
Риски со стороны ребенка (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»):
Крупный плод,
- недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов,
- первый ребенок из двойни,
- внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез),
- заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод).
Химиопрофилактика передачи ВИЧ во время беременности
Для химиопрофилактики передачи ВИЧ используются препараты из того же ряда, что и для базового лечения. Однако некоторые препараты противопоказаны. Их не назначают, а если женщина получала их до беременности, то заменяют на разрешенные. Список рекомендуемых препаратов прописан в Распоряжении Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р.
Препараты:
1) Ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, атазанавир, ритонавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир – это комбинированный препарат, фосампренавир, саквинавир, телапревир).
2) Нуклеозиды и нуклеотиды (телбивудин, абакавир, фосфазид, диданозин, зидовудин, ставудин, тенофовир, энтекавир, ламивудин).
3) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз, этравирин).
Все эти препараты назначаются в сроке от 14 недель (на более ранних сроках возможно тератогенное действие препаратов, то есть провоцирование врожденных уродств плода). Прием препаратов ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) начинают, даже если ВИЧ-инфекция выявлена за несколько дней до родов, так как большинство случаев дородового инфицирования происходит в III триместре. Назначение лечения помогает практически сразу значительно снизить вирусную нагрузку, что снижает риск передачи инфекции ребенку. Если ВИЧ-статус известен давно и пациентка принимает терапию, то прекращать ее не следует (возможна замена препаратов). В редких случаях на время I триместра прекращают прием препаратов ВААРТ (всех одновременно).
Побочное и токсическое действие препаратов ВААРТ:
Влияние на систему крови: анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов), лейкопения (снижение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение свертывающих клеток крови – тромбоцитов);
Диспептические явления (тошнота, рвота, изжога, боли в правом подреберье и эпигастрии, потеря аппетита и запоры);
Гепатотоксичность (нарушение функций печени), выявляются при биохимическом исследовании крови (билирубины, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ), в тяжелых случаях клинически (желтуха, кожный зуд, осветление кала, потемнение мочи и другие симптомы);
Нарушение функции поджелудочной железы (панкреатит), проявляющееся болями в левом подреберье или опоясывающими, тошнотой, рвотой, повышением температуры, диареей и изменениями в анализах (повышение амилазы крови и мочи);
Остеопороз и остеопения (повышенная хрупкость костей) развивается, как правило, при длительном приеме;
Головные боли, слабость, сонливость;
Аллергические реакции (чаще по типу крапивницы).
Риск ВААРТ со стороны плода:
Токсическое влияние на кроветворную систему - такое же, как и у матери.
Дети на ВААРТ рождаются, как правило, с меньшим весом, чем в популяции, и на ранних этапах жизни набирают вес медленнее. Потом разница выравнивается и достоверных различий в физическом развитии не наблюдается.
Ранее обсуждалось влияние препаратов ВААРТ на формирование нервной системы плода, но на данный момент все же сделаны выводы, что отставание психомоторного развития и неврологическая симптоматика связаны с употреблением матерью наркотических средств. При отсутствии наркотического анамнеза показатели психомоторного развития детей от ВИЧ-инфицированных матерей на терапии и остальных детей не имеют существенного различия.
Риски ВААРТ для плода не сопоставимы с потенциальной пользой лечения.
После начала химиопрофилактики пациентка берется на контроль в СПИД-центре, ее приглашают на консультативные явки для оценки действия препарата, контроля комплаентности (приверженность лечению, соблюдение предписанного режима приема), переносимости и выраженности побочных эффектов. Во время визита производится общий осмотр, опрос пациентки и лабораторные исследования (подробнее о них чуть ниже). После начала химиопрофилактики первый контрольный осмотр производится через 2 недели, а затем каждые 4 недели до родов.
ОАК сдается каждую явку, так как наиболее частым побочным действием препаратов ВААРТ (в частности азидотимидина) является токсическое действие на кроветворную систему и развитие анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении (снижение количества всех клеток крови).
Количество CD4+ Т-клеток оценивается через 4, 8, 12 недель после начала профилактики и за 4 недели до предполагаемой даты родов. При выявлении количества CD4+ Т-клеток менее 300 клеток/мл производится пересмотр схемы химиопрофилактики в пользу более активных препаратов.
Вирусная нагрузка контролируется через 4, 12 недель от начала терапии и за 4 недели до предполагаемых родов. Вирусная нагрузка в 300000 копий на мл также служит показанием для усиления терапии. Выявленная перед родами высокая вирусная нагрузка служит дополнительным показанием к операции кесарева сечения.
Сопутствующее лечение
1. Прием поливитаминных комплексов для беременных (элевит пронаталь, витрум пренатал, фемибион наталкеа I и II).
2. Препараты железа при развитии анемии (сорбифер, мальтофер и другие).
3. Гепатопротекторы при признаках токсического поражения печени (эссенциале).
ВИЧ-инфекция у женщины детородного возраста – это не противопоказание к беременности, но требуется серьезный и обдуманный подход. Пожалуй, существует не так много патологий, при которых практически все зависит от слаженной работы пациентки и врачей. Никто не гарантирует женщине с ВИЧ рождение здорового дитя, но чем более женщина привержена терапии, тем вероятнее шанс выносить и родить не зараженного ребенка. Беременность будет сопровождаться приемом большого количества различных препаратов, что тоже рискованно для плода, но все это служит благой цели – рождению неинфицированного малыша. Следите за собой и будьте здоровы!
Интервью: Ольга Страховская
РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА И МАТЕРИНСТВО постепенно перестаёт восприниматься как обязательный пункт «женской программы» и наиважнейший маркер состоятельности женщины. Социальную установку сменяет личный осознанный выбор - а завести ребёнка, благодаря достижениям медицины, сейчас можно почти в любом возрасте и обстоятельствах. Тем не менее страх бездетности остаётся очень сильным, а ряд ситуаций окружён облаком предубеждений и мнений, основанных на медицинской безграмотности. Один из самых ярких примеров - отношения дискордантных пар, где один из партнёров (неважно, женщина или мужчина) является носителем ВИЧ.
Отсутствие доступной информации о профилактике и сексуального образования привели к тому, что в стране диагностирована , а сам диагноз продолжает вызывать ужас и звучит для многих как приговор. Паника (в отличие от здравых мер) неуместна: современные методы терапии дают возможность ВИЧ-положительным людям жить полной жизнью - в том числе иметь детей.
Мы расспросили об опыте беременности и рождения ребёнка в дискордантной паре двух героинь, которым повезло с поддержкой и пониманием друзей и близких - но которые встретили дискриминацию там, где совсем не ждали. А конкретные медицинские рекомендации дискордантным парам, решившим завести ребёнка, дала Анна Валентиновна Самарина - доктор медицинских наук, заведующая отделением материнства и детства Санкт-Петербургского центра СПИД, доцент кафедры социально значимых инфекций ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Наталия
ВИЧ-отрицательна, муж ВИЧ-положителен
мама пятилетнего сына
О том, что мой будущий муж инфицирован, я узнала практически сразу - в нашу первую ночь, когда дело дошло до секса. У нас не оказалось презервативов, и он сказал, что мы не сможем без них, никак, вообще, потому что он ВИЧ-положительный и обязан мне об этом сказать. Я это приняла как-то очень легко: его откровенность и честность меня успокоили и расположили, даже как-то привлекли.
Страха не было. Он очень подробно рассказал мне свою историю: как узнал обо всём случайно, проходя обследования, и по цепочке выяснилось, что он заразился от своей девушки, а она, в свою очередь, от своего предыдущего партнёра. У них были серьёзные отношения, не какие-то случайные связи, они даже собирались жениться, но отношения сошли на нет по каким-то не связанным с диагнозом причинам. Как бы то ни было, узнав обо всём, они сразу встали на учёт. Это официальная практика: если ты, например, ложишься в государственную больницу на операцию, ты должен сдать анализ на ВИЧ, и если он положительный, тебя автоматически ставят на учёт в инфекционной больнице на Соколиной горе, в СПИД-центре.
Будущим родителям, проживающим в серодискордантной паре, беременность нужно обязательно планировать. Лучше заранее обратиться к своему инфекционисту и акушеру-гинекологу центра СПИД. Согласно современным рекомендациям, ВИЧ-инфицированному партнёру в дискордантной паре показано назначение высокоактивных антиретровирусных препаратов с целью профилактики передачи ВИЧ неинфицированному партнёру половым путём.
Уже там мой муж прошел все исследования на иммунный статус и вирусную нагрузку. Если всё в порядке, то ВИЧ-положительным людям не нужно ничего делать, только вести нормальный здоровый образ жизни и наблюдаться, регулярно сдавать анализы и проверять, не прогрессирует ли вирус. Если иммунитет начинает падать, назначают терапию. Все показатели мужа оказались в пределах нормы, так что он жил и живёт сейчас полной жизнью, в которой с момента постановки диагноза почти ничего не поменялось. Это лишь приучило нас обоих внимательно относиться к своему здоровью и не пренебрегать плановыми обследованиями, правильно питаться, больше заниматься спортом, следить за собой. Единственное ограничение, которое диагноз привнёс в нашу жизнь, - это защищённый секс, всегда, неважно, в каком мы состоянии. В порыве страсти, уставшие, после вечеринки, мы никогда не теряли контроль, а в квартире всегда был запас презервативов.
Естественно, через какое-то время совместной жизни меня накрыла волна переживаний: что ждёт нас в будущем, я бросилась гуглить, мне было страшно за него, страшно за себя и за возможность иметь детей. Собственно, страшнее всего было оттого, что это очень табуированная тема, о которой ты не можешь спокойно рассказать. Поэтому я долго не разговаривала на эти темы со своими близкими, а вот с просто знакомыми, в чьей адекватности была уверена, было проще. Реакция чаще всего была нормальная, но мне повезло с окружением.
То, что люди информированы слабо, это мягко сказано. Поэтому когда мы решили завести ребёнка, то сначала поехали в СПИД-центр, где мне рассказали об официальной статистике: что вероятность заражения при нормальном состоянии организма и однократном половом акте в дни овуляции минимальная. Я даже помню бумажку, которая была приклеена на столе: вероятность вашего заражения 0,01 %. Да, она всё равно есть, да, это немного русская рулетка, особенно если не удастся забеременеть с одного раза. Можно напрячься и сделать ЭКО, чтобы полностью себя обезопасить, но это нагрузка на организм, сопряжённая с гормональной терапией, которой вполне можно избежать.
Беременность я очень чётко планировала, готовилась, как любая женщина: полностью исключила алкоголь, стала заниматься йогой, правильно питаться, пила витамины, микроэлементы. Муж со своей стороны прошёл все проверки в СПИД-центре, где никаких противопоказаний у него тоже не выявили.
Если пара, где инфицирован только мужчина, планирует беременность, то назначение антиретровирусной терапии обязательно. В данном случае для профилактики инфицирования партнёрши можно прибегнуть к методам вспомогательных репродуктивных технологий: инсеминации очищенной спермой партнёра или экстракорпоральному оплодотворению (в случае если у кого-либо из пары имеются проблемы с репродуктивным здоровьем). При неопределяемой вирусной нагрузке в крови ВИЧ-инфицированного партнёра на фоне лечения риски передачи вируса половым путём без использования презерватива значительно ниже, но исключить возможность инфицирования в данном случае нельзя.
Забеременела я сразу, после первой же попытки, и, узнав, что беременна, сразу пошла и сделала анализ на ВИЧ. Меня пугало только то, какую ответственность я несу за своего ребёнка и его будущую жизнь - если я вдруг заражусь и передам ему вирус. Анализ был отрицательным.
Я сразу решила вести беременность в платном отделении, и всё было отлично, пока у меня не начался ужасный токсикоз. Тогда я на голубом глазу рассказала, что у меня муж ВИЧ-инфицированный. Помню, как врач перестала писать и сказала, что «мы, конечно, можем порекомендовать у нас полежать, но лучше не надо». Я заезжала к ним ещё пару раз и во втором триместре, когда у меня был на руках оплаченный контракт, мне прямо сказали: «Мы не можем вас взять». Я, предвидя какие-то вопросы, заранее сделала анализ в независимой лаборатории и принесла с собой - он был отрицательным, и никаких оснований отказывать мне у них не было. На моё предложение пересдать анализ у них, если они сомневаются, они засуетились и сказали: «Нет-нет, у нас не надо ничего сдавать, езжайте в свой СПИД-центр и там всё сдавайте, а потом, если всё в порядке, можете возвращаться». В СПИД-центре нас очень сильно поддержали, сказали, что это абсолютное нарушение моих прав, и даже предложили помощь своей юридической службы, если мы захотим подать в суд.
Всё обошлось мирно, хотя потребовалось поднять на уши главврача, которая была со мной очень резка и даже жестока - а я к этому моменту была ещё и на третьем месяце токсикоза. И вот со мной, человеком в измотанном состоянии, разговаривали очень пренебрежительно, словно с каким-то отбросом общества. Помню её слова: «Ну что ж ты связалась-то с таким». Конечно, у меня была истерика, я плакала, говорила, что нельзя так унижать человека. По сути, если бы я не сказала ничего о статусе своего мужа, они бы даже и не спросили. В итоге передо мной извинились и вели себя намного корректнее - проблемы возникли только перед родами, когда выяснилось, что ВИЧ-инфицированный партнёр не может на них присутствовать. Более того, мне кажется, увидев наши отношения с мужем, увидев, какие мы, врачи что-то осознали. И это очень хорошо демонстрирует общественное отношение к ВИЧ-инфицированным: всем кажется, что это какие-то «не такие люди», а на самом деле носителем вируса может быть любой. Вам даже в голову не придёт, что человек может быть ВИЧ+, если он «нормально» выглядит.
Беременным, не инфицированным ВИЧ, проживающим с ВИЧ-инфицированным партнёром, также рекомендуется обратиться к акушеру-гинекологу центра СПИД для получения консультации и, возможно, проведения дополнительного обследования. В некоторых случаях беременной, проживающей в дискордантной паре, может потребоваться назначение профилактики при беременности, в родах, а также профилактический курс потребуется новорождённому.
За всё время беременности я сдавала анализ раз семь, и всегда всё было в порядке: у нас родился совершенно здоровый малыш, а маме я рассказала на третьем месяце, когда разразился весь этот кризис. У неё самой гепатит C - её заразили случайно во время операции, много лет назад, и она знает, что такое жить с табуированным заболеванием. Поэтому мама меня прекрасно поняла и очень поддержала. Оказалось, что в своё время она прошла через очень похожую историю, когда ей сказали: «Деточка, мне вас очень жаль, вы такая ещё молодая и красивая, но готовьтесь к худшему». Конечно, все врачи разные, всё очень зависит от информированности и чуткости человека, но подобной бесчувственности вокруг, к сожалению, много.
Елена
ВИЧ-положительна, муж ВИЧ-отрицателен
мама двоих детей
О диагнозе ВИЧ я узнала в 2010 году. Для меня это было столь неожиданно, что я не сразу смогла сопоставить близость понятий «ВИЧ» и «СПИД». Легкомысленно подумав, что у меня всего лишь ВИЧ, а не СПИД, я пошла за подтверждением диагноза в СПИД-центр. Там мне подробно объяснили, что СПИД - это то, что может со мной случиться, а может и не случиться, так как есть АРВ-терапия. Для меня тогда это было ещё совсем не понятно, но вселяло надежду. Ещё менее тревожно мне стало после того, как психолог в СПИД-центре рассказала о возможности иметь здоровых детей - для меня это было очень важно.
Я везучий человек, поэтому в моём окружении те люди, которые не считают необходимым прекращать со мной общаться из-за диагноза. Это люди, которые стремятся знать истинную информацию, а не жить мифами и небылицами. С самого начала я честно сказала о своём диагнозе родителям, близким друзьям, а позже на телеэкране - открыто обществу. Для меня это было страшно и волнительно, но врать для меня ужаснее. По итогу осуждения не было.
В то же время диагноз ВИЧ сначала кардинально повлиял на мою личную жизнь. Всем партнёрам за время наличия у меня ВИЧ я сообщала сразу о диагнозе. Чаще всего в интернете, чтобы быть смелее и чтобы у человека была возможность погуглить, что же такое ВИЧ. По итогу реакция была разная, но это вполне естественно. Кто-то прекращал общение, кто-то продолжал, но только в дружеском формате, а кто-то приглашал на свидание. В какой-то момент я решила, что буду строить отношения только с ВИЧ-положительным партнёром, чтобы не быть отвергнутой. Я постоянно слышала от разных ВИЧ-положительных людей, что их кто-то бросил из-за диагноза.
Если инфицирована в паре женщина , то вопрос зачатия решается значительно проще: сперма партнёра переносится во влагалище в момент овуляции. Если до наступления беременности ВИЧ-инфицированная женщина получала антиретровирусную терапию, то при беременности ей нужно продолжать её принимать без перерывов в первом триместре. В том случае, если терапия до беременности не была назначена, акушер-гинеколог и инфекционист решают вопрос о времени начала терапии, ориентируясь на клинико-лабораторные показатели пациентки. ВИЧ-инфицированная женщина должна предупредить своего врача о том, что она планирует беременность, для возможной коррекции схемы терапии.
Решиться попробовать отношения с ВИЧ-отрицательным партнёром из-за всего этого было непросто: к тому же я испытывала беспокойство за здоровье партнёра, хотя и знала что АРВ-терапия (которую к этому моменту я принимала продолжительное время, и вполне успешно) снижает риск заражения до минимума. Первый же его отрицательный тест на ВИЧ показал, что опасения напрасны. Риск заражения, конечно, сохраняется, но опыт показывает, что он действительно минимален.
В общем, в моём случае всё складывалось удачно, пока я не узнала, что беременна. Вот тогда я прочувствовала на себе, что диагноз ВИЧ не просто медицинский диагноз, а повод для некоторых медицинских работников проявить свою бесчеловечность и профессиональную неграмотность в полном объёме. К беспокойству за своё здоровье прибавились страх и тревога получить отказ в медицинской помощи в самый неподходящий момент. Конечно, со временем и опытом эти чувства стали менее острыми, но они остаются где-то глубоко и очень тихо. После этого диагноз стал для меня тяжелее многократно.
Во время моей первой беременности врач в женской консультации неоднократно проявляла ко мне негативное отношение, задавая вопросы в духе: «О чём ты думала, с таким букетом планируя ребенка?» После подобных повторяющихся инцидентов, которые неизменно доводили меня до истерик, я обратилась к заведующей отделением с заявлением на смену врача. Оно было принято, так как аргументы оказались вескими, после чего наблюдение моей беременности продолжил другой врач.
Во вторую беременность подобный вопрос позволил себе фельдшер скорой помощи, который открыто задал вопрос: «А зачем вы забеременели? У вас же уже есть один». На этот вопрос я резонно ответила, что риск заражения составляет менее 2 процентов по информации, полученной в ходе участия в Конференции по вопросам ВИЧ и СПИДа в России (лично я выбрала естественный способ оплодотворения в обоих случаях, так как иные способы недостаточно доступны). На этот аргумент у врача не нашлось ответа, кроме мрачного тихого: «Извините, но я же должен был вам сообщить».
ВИЧ-инфицированная женщина во время беременности должна наблюдаться у акушера-гинеколога в женской консультации и у специалистов центра СПИД. Акушеры-гинекологи и инфекционисты центра СПИД проводят профилактику передачи ВИЧ от матери к ребёнку: назначают антиретровирусные препараты, контролируют их переносимость и эффективность профилактики, дают рекомендации по способу родоразрешения. Также в центре СПИД женщина может получить психологическую и социальную помощь в случае необходимости, консультации других специалистов, советы по наблюдению за малышом.
После этого диалога я также написала письменную жалобу и отправила в электронной форме его руководству. Мне позвонил секретарь и очень вежливо осведомился о состоянии моего здоровья, отправив в письменном виде, правда, отписку в виде того, что «необходимые меры медицинской помощи были оказаны». Мне этого было вполне достаточно, так как писать в прокуратуру на тот момент у меня не было ни времени, ни сил.
Собственно, самым сложным во время беременностей для меня было психологическое давление со стороны медицинских специалистов. Был случай, когда врач в кабинете кричал так, что было слышно за дверью: «Да у тебя же СПИД!» Из-за подобных ситуаций у меня начала развиваться эмоциональная невосприимчивость, чёрствость - я заставила себя перестать реагировать на подобные проявления, загоняя все эмоции внутрь. Наверно, поэтому обратные случаи, когда врач проявлял очень бережное и человечное отношение, вызывали во мне изумление, недоумение и желание плакать.
По сравнению с этим все другие особенности ведения беременности - необходимость принимать таблетки для профилактики передачи ВИЧ от меня ребёнку и сдача анализов на иммунный статус и вирусную нагрузку - оказались вовсе не обременительными. Все остальные процедуры были абсолютно такие же, как при беременности без ВИЧ-инфекции: те же витамины, те же анализы, те же рекомендации врачей следить за весом и так далее. Кроме этого во время родов мне была назначена капельница с АРВТ, и в первые десять дней - ребёнку. Все эти три этапа действий защитили моего ребёнка от заражения. Я их выполняла и чувствовала достаточно спокойно, особенно во вторую беременность, когда наглядно увидела, что это работает, на примере первого малыша.
Всем беременным, независимо от ВИЧ-статуса, рекомендуется пользоваться барьерной контрацепцией при каждом половом контакте в течение всей беременности и кормления грудью. Это может защитить маму и малыша не только от ВИЧ-инфекции, но и от множества неприятностей, вызванных другими вирусами и бактериями.
Второго ребёнка я решила завести через три года после рождения первого, когда встретила второго мужа: мы решили что двое детей - это ещё лучше, чем один. Самочувствие было всё такое же хорошее, и у врачей никаких «противопоказаний» не нашлось. Всё происходило так же, как в первый раз, только отличие в том, что переживаний и сомнений было в разы меньше.
Главное, чему меня научили обе беременности, - что в ситуации планирования беременности при ВИЧ для принятия взвешенного и верного решения необходим доступ к достоверной информации. Опираться надо не на мнение окружающих или отдельных врачей, которые тоже могут ошибаться, а на научные факты на основе статистики. А они показывают, что риск заражения минимален при приёме АРВ-терапии, и мой личный опыт это подтверждает.
Поэтому в 2013 году после курса обучающих лекций я начала работать в качестве равного консультанта. Для меня это было не столько работой, сколько личной позицией и стремлением: я хотела помочь людям, которые столкнулись с диагнозом ВИЧ, через эмоциональную поддержку, правовую помощь и предоставление достоверной информации. При этом я продолжаю заниматься консультированием, несмотря на наличие детей, просто формат поменялся с личных встреч на онлайн. Я всё так же стремлюсь помочь, насколько это в моих силах, но всё чаще люди самостоятельно решают свои трудности, просто им нужно помочь добрым словом и личным примером.
Риск инфицирования при незащищённом половом акте с ВИЧ-инфицированным или необследованным партнёром сопоставим с риском при введении наркотических средств грязным шприцем и может достигать 0,7 % при однократном контакте. Степень риска зависит от многих факторов: вирусная нагрузка в крови и половых секретах у инфицированного партнёра, повреждения слизистых оболочек половых путей, день цикла у женщины и т. д. Тем не менее женщина является более уязвимой для инфицирования ВИЧ по сравнению с мужчиной.
